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Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung erstattet Kosten für versicherte und medizinisch notwendige Leistungen.

PKV – Rechnung beim Versicherer einreichen

In der privaten Krankenversicherung (PKV) rechnen Ärztinnen und Ärzte die erbrachten Leistungen nicht direkt mit der Krankenversicherung ab. Nach einer ärztlichen Leistung erhalten Sie von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt eine Rechnung, die Sie bei Ihrem privaten Versicherer einreichen müssen. Kosten für stationäre Leistungen werden von dem privaten Versicherer in der Regel direkt beglichen, da diese vergleichsweise hoch sind.

Als Mitglied der PKV sollten Sie jedoch beachten, dass die private Krankenversicherung nur jene Leistungen erstattet, die medizinisch notwendig und in Ihrem Tarif enthalten sind.

Ablauf der Kostenerstattung

  1. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
  2. Erhalt der Rechnung
  3. Einreichen der Rechnung beim Versicherer
  4. Prüfung der Rechnung durch den Versicherer
  5. Überweisung des erstattungsfähigen Anteils auf das Kundenkonto

Wie reiche ich Rechnungen bei der privaten Krankenversicherung ein?

In der Regel schicken Sie das Original der Kostenrechnung an Ihre private Krankenversicherung. Sie sollten jedoch zu Ihrer eigenen Absicherung immer eine Kopie erstellen und diese in Ihre Unterlagen einordnen. Bei einigen Versicherern können Sie die Rechnung in digitaler Form einreichen, indem Sie das Dokument einscannen oder mit dem Smartphone abfotografieren.

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Rechnung schnellstmöglich einreichen

Nach einer ambulanten Behandlung erhalten Sie eine Rechnung, die Sie meist innerhalb von zwei bis vier Wochen begleichen müssen. Die Rechnung schicken Sie bestenfalls so früh wie möglich an Ihren zuständigen privaten Krankenversicherer. Dieser muss die Kostenrechnung meist innerhalb von 14 Tagen prüfen und den erstattungsfähigen Betrag anschließend auf Ihr Referenzkonto überweisen. Auf diesem Wege bleibt es Ihnen erspart, eventuell in Vorleistung treten zu müssen und einen hohen Betrag zunächst aus eigener Tasche zu zahlen.

PKV-Vertrag listet versicherte Leistungen

Den allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie dem Versicherungsschein können Sie entnehmen, auf welche Leistungen Sie im Detail Anspruch haben. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen sind gesetzlich vorgeschrieben und umfassen neben den Musterbedingungen die Tarifbedingungen und die Tarifbeschreibung. Studieren Sie vor der Inanspruchnahme ärztlicher Behandlungen auch nachträglich vereinbarte Leistungen mit Ihrer Krankenversicherung.


Was versteht man unter "medizinisch notwendiger Heilbehandlung"?

Eine tatsächlich vorliegende Krankheit, die durch objektive diagnostische Maßnahmen erkannt wird, muss mittels geeigneten therapeutischen Maßnahmen geheilt, gelindert oder gestoppt werden. Die Heilbehandlung muss einer wissenschaftlich anerkannten Behandlungsmethode entsprechen, wobei neue, innovative Ansätze nicht ausgeschlossen sind. Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung wäre nicht gegeben, wenn ambulante Maßnahmen ausreichen würden, um eine Heilung oder Linderung der Krankheit herbeizuführen.


Voraussetzungen für eine Kostenerstattung in der PKV

  • Die erbrachte Leistung ist im Versicherungsschutz enthalten.
  • Die Heilbehandlung wird als medizinisch notwendig angesehen.
  • Die Rechnung entspricht den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärztinnen und Ärzte (GOÄ) beziehungsweise Zahnärztinnen und Zahnärzte (GOZ) oder den Gebührenverzeichnissen sonstiger Therapeutinnen und Therapeuten sowie Heilpraktikerinnen und Heilpraktikern. Bei fehlerhafter Rechnungsausstellung kontaktieren Sie Ihre behandelnde Ärztin oder Ihren behandelnden Arzt.

PKV-Rechnung – was Sie im Falle einer Ablehnung der Kostenübernahme tun können

Lehnt Ihre PKV eine Kostenerstattung vollständig oder teilweise ab, sollten Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt um eine weitere Stellungnahme für Ihre private Krankenversicherung bitten.

Lassen sich bestehende Unstimmigkeiten mit Ihrer Versicherung nicht beseitigen, können Sie sich an den Ombudsmann der PKV wenden. Beim Ombudsmann handelt es sich um einen kostenlosen, außergerichtlichen Streitschlichter der privaten Pflege- und Krankenversicherung, der in Streitfällen zwischen Versicherer und Versicherten neutral vermittelt.

Kommt es selbst durch das Einschalten eines Ombudsmannes nicht zu einer Einigung, entscheiden Gerichte darüber, ob die in Anspruch genommene Leistung erstattungsfähig ist oder nicht.


Vor der Behandlung Rücksprache mit PKV halten

Wenn Sie unsicher sind, ob die geplante Behandlung in Ihrem Versicherungsschutz inbegriffen ist, kontaktieren Sie Ihren Versicherer. Besonders vor größeren, kostenintensiven Behandlungen sollten Sie sich mit Ihrer Versicherung in Verbindung setzen und gegebenenfalls einen Kostenvoranschlag vorlegen. So vermeiden Sie überraschend hohe Kosten, die Sie womöglich finanziell belasten können. Falls die geplante Leistung nicht in Ihrem Versicherungsschutz enthalten ist, kann Ihr Versicherer gegebenenfalls eine alternative, erstattungsfähige Behandlungsmethode vorschlagen.


Kostenerstattung bei Selbstbeteiligung

Beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung können Sie eine Selbstbeteiligung – auch Selbstbehalt genannt – vereinbaren. Dabei zahlen Sie entweder von jeder eingereichten Rechnung einen vereinbarten Prozentsatz aus eigner Tasche oder Sie kommen für einen exakten Betrag der jährlichen Krankheitskosten selbst auf.

Haben Sie eine jährliche Selbstbeteiligung gewählt, reichen Sie die Rechnungen erst dann ein, wenn die vereinbarte Summe im Jahr erreicht ist. Die private Krankenversicherung erstattet nur jene Leistungen, die über den festgelegten Betrag hinausgehen. Haben Sie beispielsweise eine Selbstbeteiligung in Höhe von 500 Euro gewählt, reichen Sie eine Rechnung in Höhe von 270 Euro nicht bei Ihrer Versicherung ein. Fallen für eine weitere Behandlung im laufenden Jahr 300 Euro an, reichen Sie beide Rechnungen ein. Ihr Versicherer erstattet Ihnen nachfolgend 70 Euro, vorausgesetzt, alle Leistungen sind in Ihrem Tarif enthalten und die Behandlung wird als medizinisch notwendig erachtet.

Finanzielle Hilfe – (Arbeits-)Unfall und Berufsunfähigkeit

Die private Krankenversicherung ist grundsätzlich nur für die ärztliche Behandlung und medizinische Versorgung zuständig. Für die finanziellen Folgen eines Unfalls, wie etwa einem behindertengerechten Umbau des Eigenheims oder dem aus der Arbeitsunfähigkeit resultierenden Lohnausfall, ist die private Krankenversicherung im Regelfall nicht zuständig.

Als Arbeitnehmerin oder Arbeitnehmer sind Sie automatisch gegen Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten über die gesetzliche Unfallversicherung Ihres Arbeitgebers versichert. Die private Unfallversicherung wiederum trägt die durch einen Unfall entstehenden Kosten für Selbstständige sowie Freiberuflerinnen und Freiberufler und sichert diese tarifabhängig auch gegen Unfälle in der Freizeit ab. Die private Unfallversicherung geht allerdings nur dann in Leistung, wenn der Unfall bleibende Gesundheitsschäden zur Folge hat. Sofern man den zuletzt ausgeübten Beruf in Folge einer Krankheit oder eines Unfalls nicht mehr ausüben kann, tritt gegebenenfalls die private Berufsunfähigkeitsversicherung in Kraft.

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