Gebührenordnung, Regulierung über den Höchstsatz

Rechnungen der Ärzte und Zahnärzte für die privatärztliche Behandlung müssen entsprechend einer Gebührenordnung (Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. für Zahnärzte (GOZ) erstellt werden; Honorare der Heilpraktiker richten sich i.d.R. nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker GebüH), einem Verzeichnis der durchschnittlich üblichen Vergütungen. Die in der Gebührenordnung (GOÄ/GOZ) aufgeführten Gebührensätze (Einfachsätze) einzelner Leistungen können innerhalb eines Gebührenrahmens mit einem Faktor multipliziert werden, der die Schwierigkeit der Leistung, den Zeitaufwand und die Umstände bei der Ausführung der Leistung ausdrückt. Für persönlich-ärztliche Leistungen gilt als Regelspanne das 1 - 2,3fache des Einfachsatzes, für medizinsch-technische ärztliche Leistungen das 1 - 1,8fache des Gebührensatzes. Ab dem 2,4fachen bis zum 3,5fachen Satz, dem Höchstsatz, bzw. 1,9fachen bis zum 2,5fachen Satz (Höchstsatz) muss der Arzt oder Zahnarzt seine Honorarforderungen anhand o.a. Leistungskriterien begründen. Bei einem so genannten "Mittelfall" (mittlere Schwierigkeit, durchschnittlicher Zeitaufwand und normalen Umständen bei der Ausführung) ist hingegen ein mittlerer Wert der Regelspanne anzusetzen.

Nach der Gebührenordnung kann hinsichtlich der Höhe der Vergütung eine abweichende Vereinbarung (Abdingung) getroffen werden, wenn der Arzt für die Behandlung mehr als den 3,5fachen Satz, d.h. über den Höchstsatz hinaus, abrechnen will. Eine solche Abdingung muss vor Behandlungsbeginn schriftlich vereinbart, doppelt ausgefertigt und von Arzt und Patient unterschrieben werden. Diese Erklärung muss sowohl den Steigerungsfaktor als auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen (z.B. PKV) möglicherweise nicht in vollem Umfang gegeben ist.

Rechtlich nicht zulässige Vereinbarungen sind Pauschalhonorare für bestimmte ärztliche Leistungen (z.B. Operationen), die Vereinbarung über den 7fachen Satz der GOÄ bzw. GOZ hinaus sowie beim Vorliegen eines Notfalles, in dem der Patient in der Wahl des Behandlers nicht frei ist. Pauschale, formalisierte Honorarvereinbarungen ohne Bezug zum Einzelfall wurden vom BGH für nicht rechtswirksam erklärt.

Die einzelnen Tarifwerke der PKV sehen grundsätzlich eine Erstattung gemäß den Richtlinien der Gebührenordnungen vor. Dabei kann man davon ausgehen, dass alle im KV-Programm von Morgen & Morgen enthaltenen Tarifwerke eine Erstattung bis zum Höchstsatz der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte vorsehen; für Heilpraktiker können andere Regelungen gelten, diese sind in den Leistungsbeschreibungen gesondert aufgeführt. Einzelne Tarife sehen keine Leistungsbegrenzung auf die Höchstsätze der Gebührenordnung vor. Eine Erstattung gesondert vereinbarter Honorarsätze ist also bei diesen Gesellschaften prinzipiell möglich. Allerdings kommen hierbei weitere Aspekte wie die Kostenminderungspflicht des Versicherungsnehmers ins Spiel, so dass vor Unterzeichnung einer Honorarvereinbarung eine Erstattungszusage beim Versicherer eingeholt werden sollte. Bei Heilbehandlungen im Ausland kann die Leistung über die Höchstsätze der Gebührenordnung ebenfalls eine Rolle spielen, wenn das Versicherungsunternehmen für die ärztlichen Leistungen den Höchstsatz der in der Bundesrepublik gültigen Gebührenordnung zugrunde legt, die Rechnung also maximal so erstattet, wie eine vergleichbare Leistung in der Bundesrepublik erstattet worden wäre.

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